Her yıl yaklaşık 4.5-5 milyon insan kansere yakalanıyor, bunların yaklaşık yüzde 80'i ağrı çekiyor. IASP, yani Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı, 2008-2009 yılını "Kanserde Ağrı" olarak ilan etti. Amaç, toplumu bu konuda uyarmak ve bilgilendirmek. Çünkü genel kanının aksine, kanserli hastaların ağrı çekmesi kader değil. Birçok ağrı kontrol yöntemi ve modern tıp, ağrıyla başa çıkmakta çok başarılı.
Ağrı, kanserin en sık ve rahatsız edici semptomlarından bir tanesidir ve geçirilemeyen kanser ağrısı uluslararası bir sağlık problemi olarak bilinmektedir. Dünya üzerinde her yıl milyonlarca insanın kanser ağrılarından etkilenmekte olduğu bilinen bir gerçektir. Kanser ağrısı, hasta ve hasta yakınlarında bir takım psikolojik sıkıntılara yol açmakta, ayrıca iş gücü kaybı ve tedavi maliyetleri nedeniyle ekonomik yük getirmektedir.Çoğunlukla sık gelen ve tamamen dindirelemeyen ağrılar hastaların son hafta, ay, hatta yıllarının rahatsız ve ızdıraplı olarak geçmesine neden olmakta ve yaşam kalitelerini olumsuz etkilemektedir. İnsanların ne kadar yaşayacaklarının yanı sıra nasıl yaşayacaklarının da çok önemli olduğu düşüncesinden yola çıkılarak, tıpta kanser ağrısına yönelik ileri ve özel tedavi yöntemleri geliştirilmiştir.
Kanser hastalarında ağrının en iyi yönetimi, sürekli eğitim, doktor, hasta ve aile arasında karşılıklı güvene dayanan yakın işbirliği ile mümkündür. Dünya Sağlık Örgütünün analjezik merdiven tedavisine bağlı kalarak, multidisipliner bir yaklaşımla, uygun hasta için belirlenen, uygun analjezik ve adjuvanların, uygun oral dozlarının verilmesi ile hastaların büyük çoğunluğu başarı ile tedavi edilebilir. Bu tedavilerin etkisiz kaldığı hastalar ilgili uzman veya ağrı merkezlerine alternatif ağrı tedavi girişimleri için gönderilmelidir.

Kanser ağrısı ile ilgili gerçekler
Kanser ağrısı dindirilebilir bir ağrıdır. Pek çok kişinin korktuğunun aksine kanserli hastalarda morfin benzeri ağrı kesici ilaçlar bağımlılık yapmaz. Kanserde cerrahi tedavi; ilgili operaör doktorların, ilaç tedavisi ve radyoterapi onkolog doktorların uzmanlık alanıdır. Ancak kanserli hastaların her türlü ağrı tedavileri ağrı tedavisi ile uğraşan uzman hekimlerce yürütülmelidir.

TÜMÖR İŞGAL ETTİKÇE AĞRI ARTIYOR

Kanser ağrısına neden olan etkenler; tümör (yüzde 65-85), tedavi sırasında uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemler (yüzde 15-25), kanser dışı nedenler (yüzde 3-10) olarak sıralanıyor. Tümörün kemik dokusunu, siniri veya kan damarlarını işgali, sinir dokusu ve köklerine bası yapması, kan damarlarına kadar ilerlemesi ve damarları tıkaması ağrılara neden oluyor. Yine içi boş organların (bağırsaklar gibi) veya çeşitli kanalların (safra kanalları gibi) tıkanması da ağrı nedeni. Kas, kemik kılıfları ya da benzer ağrıya duyarlı dokuların tümörle işgali, şiddetli ağrılara yol açıyor.

AĞRI TEDAVİSİ İHMAL EDİLİYOR

Ağrının yeri, nedeni ve kaynağına göre şiddeti de farklılık gösteriyor. Bazı ağrı çeşitleri daha başlangıçtan itibaren çok şiddetli olabiliyor. Örneğin tümörün direkt olarak sinir köklerine bası yapmasıyla ortaya çıkan ya da kemik dokusuna yayılmış hastalığın neden olduğu ağrılar gibi.

Ağrı, genellikle çok şiddetlenmedikçe hastanın dile getirmediği bir yakınma.Tanı konduğu andan itibaren daha çok kanser tedavisine odaklanılıyor.  Hastalığın temel tedavisi üzerindeki yoğunlaşma nedeniyle, genellikle kanser ağrısına gereken önem verilmemektedir. Ağrı çok şiddetli olmadıkça, hasta, hasta yakınları ve hatta tedavi eden ekip tarafından ihmal ediliyor. Kanser ağrısının bazı yönleri hakkında bilgi boşluğu vardır ve bu konuyla ilgili merkezlerin azlığı nedeniyle eldeki bilgiler de yeterince uygulanamamaktadır. Oysa mevcut ilaç ve tedavi modelleri doğru olarak uygulandığında kanser ağrılarının pek çoğu dindirilebilir. Tedavide yapılan yanlışlarda, eksik uygulamalar kadar, gereksiz ve fazla dozda ilaç kullanımının da payı vardır. Bu nedenle kanser tedavisi ile kanser ağrısının tedavisi ayrı ayrı ele alındığında ve ağrı tedavisini bu konuda yoğunlaşmış merkezler üstlendiğinde sorun önemli ölçüde çözülmüş olacaktır.

Dünya Sağlık Örgütü ve IASP verilerine göre kanserde ağrı tedavisinde başarı oranı yüzde 70-90'lara kadar çıkıyor. Sadece ilaçlarla yapılan tedaviyle bile yüzde 70-85 oranında kontrolü mümkün.
SORUNUN ÖNEMİ
Kansere yakalanmış olan hastaların, hastalığı kabullenip, uyum sağlamaya çalıştıkları durumlarda bile, kaçınılmaz olarak gördükleri ve sonunda yaşamak zorunda kaldıkları ağrı ve acı çekme korkuları en önemli sorunu oluşturur. Ağrı sürekli olarak hastaya durumunu hatırlatır ve onun umutsuzluğunu artırır. Ayrıca uykusuzluk, iştah kaybı gibi durumlara neden olarak vücut direncinde ve hastalıkla mücadele gücünde azalmaya neden olur. Bütün bunlar, kanser ağrısının ciddi bir ulusal ve uluslar arası sorun olarak gündeme gelmesine neden olmuştur.
RASTLANMA SIKLIĞI
Kanser tanısı konan hastaların %30-45'inde hastalığın orta döneminde, %60-100'ünde ise ileri dönemlerinde çeşitli şiddette ağrılar ortaya çıkar.
Kanser Ağrılarında Kullanılan Yöntemler Nelerdir?
20 yıl önce ağrı yüzde 60 oranında kesilebilirken, bugün ağrı merkezlerinde yüzde 95 oranında kesiliyor. Kanser ağrısının kontrolünde bu denli ilerlemeye rağmen, hastanelerde ağrılı hastaların kontrolü yine eski düzeyde kalmaktadır. Kanser ağrısının tedavisi her şeyden önce nedene yönelik olmalıdır. Nedene yönelik tedavi üç şekilde yapılır:

1. Kanserli dokunun cerrahi olarak çıkartılması. Bu sayede kanserin yayılması engellendiği gibi, kanserli dokunun sinirler ya da diğer dokular üzerine baskı yaparak ağrıya neden olması da engellenmiş olur. 2. Kanserli doku ışın tedavisi ile tahrip edilir. Radyoterapi adını verdiğimiz bu yöntem ile özellikle ışına hassas tümörlerde başarı elde etmek mümkün. 3. Kemoterapi. Kanserli dokunun çeşitli ilaçlarla geriletilmesine yönelik tedavi biçimidir. Son yıllarda kemoterapi konusunda çok önemli gelişmeler görülmektedir. Bu üç yöntemle birlikte, ağrının kontrolü ayrı bir dal olarak ortaya çıkar. Kanser ağrısının kontrolü yukarıdaki yöntemlerin uygulanmasını engellemez.

Kanser Ağrıları İçin İlk Nasıl Bir Tedavi Uyugulanmalıdır?
Kanser ağrısı için ilk denenmesi gereken; ağrı kesici ilaçlardır. Analjizik adını verdiğimiz ağrı kesici ilaçların düzenli ve dikkatli biçimde verilmesi ile birçok hastada yeterli bir ağrı kontrolü sağlanabilir.

İlaçlar Ağrıyı Azaltmazsa Neler Yapılabilir?
Analjezikler yeterli olmadığı taktirde farklı metotlar vardır. Bunlar arasında; kanserli bölgeye giden sinirlerin 6 ay veya bir senelik sürelerle uyuşturulması gelmektedir. Bu sayede, hasta ilaç kullanmadan günlük yaşamını sürdürebilir. Başka bir yöntem de; morfinin ağız ve diğer yolların yanı sıra, omuriliğe yerleştirilen ince sondalar ve pompalar aracılığı ile verilmesidir. Bu sayede, ağızdan verilen morfinin onda biri ile günlük analjezi sağlanabilmektedir. Bu pompalar hasta tarafından kullanılabilmekte ve hasta günlük yaşamını rahatlıkla sürdürebilmektedir. Böylelikle morfinin ağız ya da kabadan verilmesi sırasında görülen baş dönmesi, sersemlik, uyku hali gibi belirtiler de ortadan kalkmakta ve hasta günlük aktivitesini yitirmeden işlerine devam edebilmektedir.

Pillerle Ağrı Kontrolü Nasıl Yapılır?
Yine son zamanlarda omuriliğe yerleştirilen piller aracılığıyla uzun süreli ağrı kontrolü mümkün olabilmektedir. Kanser ağrısı için kullanılan ilaçların başında morfin ve benzeri ilaçlar gelir. Bu ilaçların ağrılı hastalarda alışkanlık meydana getirmediği gösterilmiştir. Bu nedenle, kanserli hastalarda çekinmeden morfin ve benzeri ağrı kesiciler kullanılabilir. Özellikle yaşamının son dönemine gelmiş bir hastada, acı çektirmemek önde gelen görevlerden biri olmalıdır.
Morfin fobisi yaygın

Doktorların hatalı düşünceleri: Bazı doktorlarda, 'morfin ölmek üzere olan hastalara verilir, ölümü çabuklaştırır, istenmeyen yan etkileri çoktur veya bu ilaçlarının yazıldığı özel reçeteleri kullanırsam başım derde girebilir' gibi endişeler olabiliyor. Bu da hastaları ağrıya mahkûm ediyor.

Hastaların hatalı düşünceleri: 'Morfin verildiğine göre yakında öleceğim, ağrı daha da artarsa verilecek ilaç kalmadı, morfin bağımlısı olacağım' korkuları yersiz. Boston Collaborative Drug Surveillance projesi çerçevesinde opioidler (morfin benzeri ilaçlar), 11 bin 882 hasta üzerinde kullanıldı. Geçmişinde ilaç bağımlılığı olmayan 4 kişide bağımlılık saptandı. Dolayısıyla bağımlılık yapma riski sanıldığı kadar yüksek değil.

Özel reçetelerle satılıyor

Morfin benzeri ilaç ve bazı güçlü ağrı kesiciler, özel reçetelerle satılıyor. Bu ilaçların dozları ve satış miktarları kontrol altında. Önceden belirlenen dozları, hastanın gereksinimi olsa bile hekim arttırma yetkisine sahip değil. Ayrıca bugün kanser ağrısı tedavisinde kullanılan morfin benzeri ilaçların bir kısmı ne yazık ki Türkiye'de bulunmuyor. Örneğin hızlı etkili, hap ya da şurup olarak verilebilen morfin bunlardan biri. Gelişmiş ülkelerde sıklıkla kullanılan bu ilaç, özellikle ani ortaya çıkan şiddetli ağrıların kontrolünde çok önemli yere sahiptir.


GÜNÜMÜZDE KANSER AĞRISININ TEDAVİSİ VE PALYATİF BAKIM
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kansere yakalanmış hastalarda ağrı tedavisini geliştirmek amacıyla "Kanser Ağrısını Dindirme Programı" oluşturulmuştur ve bu program günümüzde tüm dünyada yaygınlaştırılmaya çalışılmaktadır. Basamaklı olan bu tedavi programında uygulamaya öncelikle basit ağrı kesiciler ile başlanır, ağrı devam eder ya da artarsa buna zayıf narkotikler eklenir, yetmezse kuvvetli morfin gibi ilaçlar, o da yetmezse bazı özel girişimsel yöntemler uygulanır. Bu basamakların uygulanması, hastalığın ağrılı dönemi boyunca optimal sonuçların alınması esasına dayanır, böylelikle gereksiz ve fazladan ilaç kullanımına ya da hastanın dindirilebilecek olan ağrıyı çekmesine izin verilmemiş olunur. Kanser ağrıları ile uğraşan merkezlerde ayrıca hastaların palyatif bakımları da üstlenilerek, hastalık süresince yaşam kalitelerini yükseltmek ve yaşamlarını insanca sürdürmeyi sağlamak hedeflenir. Bu palyatif bakım çabaları hastadaki ağrıya eşlik eden beslenme ile ilgili sorunların (iştahsızlık, kilo kaybı) yanısıra, bulantı, kabızlık, uykusuzluk gibi yakınmaların ve diğer psikolojik sorunların giderilmesine yöneliktir.
Kanser ağrısı tedavisinin onkologlar, palyatif bakımcılarla birlikte yürütüldüğünü söyleyen Prof. Yücel, ASM bünyesinde uyguladıkları yaklaşımı ise şöyle özetliyor:
“Hastayı gören radyasyon onkoloğu veya medikal onkolog, ağrısı varsa genel olarak bize haber veriyor.
Ama onlar da ilaç tedavisi konusunda ortak bir eğitimden geçtikleri için ilaç tedavisine önce onlar başlıyor. Yani ilk basamak veya ikinci basamakta ağrısı kesilmiyorsa bize haber veriyorlar ve biz hastayı gördüğümüz aşamada hasta ilk iki basamağı geçmiş oluyor. ASM bir referans merkezi olduğu için daha çok ileri evredeki kanser vakalarıyla karşılaşıyoruz. Dolayısıyla burada ilk 2-3 evre hızlı geçiliyor.”
Kanser ağrılarında uygulanan invaziv yöntemlerden biri sempatik bloklar. Sistem, ağrıya sebep olan sempatik zincirin farklı yerlerde bloke edilmesi esasına dayanıyor. Ağrının karakteri, ağrının bulunduğu bölge ve hastanın tanısı net bir veri ortaya çıkarıyor ve hangi seviyenin bloke edilmesi gerektiği belirleniyor.
Sempatik blok yapılan hastaların genel olarak morfin benzeri ilaçlara cevap vermeyen hastalar olduklarını hatırlatan Prof. Ayşen Yücel, tercihlerinin bu nedenle sempatik blok olduğunu belirterek işlemle ilgili şu bilgileri aktarıyor:
“Sempatik blok yaparken iki tane yol kullanıyoruz. Ya nörolotik ajan dediğimiz gliserol, fenol ve alkolle siniri öldürüyoruz. Ya da radyofrekans termokuagulasyon yöntemiyle ısı lezyonu oluşturarak siniri iptal ediyoruz. Radyo dalgalarıyla ağrıya neden olan sinirin iptal edilmesi işleminde özel bir alet kullanıyoruz. Eğer bu bir sempatik zincirse hiçbir fonksiyon bozukluğuna neden olmaz.”
Çeşitli nedenlerle sempatik blok yapılamayan durumlarda ise spinal opioid denilen uygulama yapılıyor. Epidural aralığa ya da beyin omurilik sıvısı içine yerleştirilmiş özel bir kateterin bir port veya pompa sistemi ile birleştirilmesiyle omurilik düzeyinde morfin kullanılması esasına dayanan bu yönteme ilişkin Prof. Ayşen Yücel şöyle konuşuyor:
“Pompa sisteminde cilt altına pompa, beyin omurilik sıvısı içerisine de kateteri yerleştiririz. Pompa, kendi içine yerleştirilmiş morfin solüsyonunu bizim programladığımız şekilde 24 saat hastaya verir. Hasta ayda bir gelerek özel bir yerden pompasını doldurtur. Hasta bunun dışında hiçbir şekilde ağızdan ilaç ya da enjeksiyon kullanmaz. Port sisteminde de yine kateteri bu kez epidural aralığa koyarız ve portu birleştiririz. Yine morfin verilir.
Bu iki sistemin hangisinin kullanılacağı ise, ‘hastanın neresi ağrıyor, ne tip bir ağrısı ve ne kanseri var’ sorularının yanıtlarına göre karar verilir. Bu hastaya uygulanan son nokta oluyor. Bu sistemin iyi seçilip seçilmediği ve uygun olup olmadığını belirlemek için hasta bir deneme dönemi geçirilir. İyi cevap veriyorsa sistemi ona göre kurarız. Her iki sistemin de kendine özel avantaj ve dezavantajları bulunuyor. En fazla üzerinde durduğumuz şey ise hastanın geri kalan tahmini ömrüdür.”